Yarık Damakta Sesletim Terapisine Etkisi Var mı?


04 Ekim 2010

3928


Yıllardan beri yarık damaklıların iletişim problemlerine ilişkin çok şey yazılmış ve bu sorunu çözmede birçok strateji ileri sürülmüştür. Geleneksel olarak , bu stratejiler okul öncesi ve okul çağı çocuklarda arikülasyon rezonans ve velofarengeal yetersizlik problemlerine odaklanmıştır. Yarık damaklı çocuklarda erken müdahalenin amacı ünsüz dağarcığını artırmak (özellikle basınçla üretilenleri), kelime haznesini geliştirmek ve oral hava akımını artırmaktır.(1)   1940’lardan 1960’lara kadar konuşma dışı oral motor egzersizlerin, konuşma için, velofarengeal mekanizmanın gücünü ve istemli kontrolünü artırdığına yaygın olarak inanılmaktaydı. Dolayısıyla klinisyenler yaygın olarak üfleme, emme, ıslık çalma, yanak şişirme, yutma gibi konuşma dışı oral motor egzersizler ve hatta rüzgarlı aletler kullanarak velofarengeal valfın kas gücünü artırmayı ve konuşma için fonksiyonlarını geliştirmeyi ummuşlardır.( Berry& Einsenson,1956; Kanter , 1947 ; Massegill, Quinn, Pickrell& Levison, 1968; Moser , 1942; Van Riper, 1946, 1963; Wells, 1945,1948) (2) Konuşma dışı oral motor egzersizlerin etkili olduğu inancı 1960 ve 1970’li yıllarda etkisini yitirmiş; çünkü velofarengeal fonksiyonları artırdığı tezi çürütülmüştür ( Kuehn, Tomes, Peterson-Falzone, 2004) (1)   Bu egzersizleri kullanmadaki varsayımlar, velofarengeal kapanmadaki psikolojik süreçlerin, konuşmada kullanılan süreçlerle benzer etkinlikler taşımasıdır. Maalesef bu egzersizlerin çok etkili olduğunu söylememiz mümkün değildir. ( Powers& Star, 1974; Ruscello, 1982; Shelton, Hahn,& Morris, 1968). Araştırmalar konuşma paternleriyle, konuşma dışı oral motor egzersizler arasında belirgin farklılık gösterdikten sonra( Flowers & Morris, 1973; McWilliams & Bradley, 1965; Moll , 1965 ; Peterson, 1973; Shprintzen, Bencione, McCall, & Skolnick, 1974) konuşma dışı oral motor egzersizler bilgili uzmanlar tarfından terkedilmiştir. Oral motor egzersizlerin yararlı olduğu inancı uzun dönemler sürmüştür. Hala bazı uzmanlar bu egzersizleri velofarengeal yetersizliği olan kişilere terapi protokolu gereği uygulamaktadır. (2)   Çocuklarda hava akımının çıkış şeklini göstermek amacıyla birtakım üfleme egzersizleri yapılmaktadır. Bu egzersizler üflemeli oyuncaklarla yapılabilmektedir. Ancak bu egzersizleri kullanmanın amacı damak kas gücünü artırmak değil; oral hava akımını çocuğa yaparak uygulayarak göstermektir. (1)             Sıklıkla kullanılan oral motor egzersizler: Üfleme, dili bastırma, dudak büzme, dil sallama, gülme, dili buruna ve çeneye doğru hareket ettirme, yanak şişirme, öpücük, dil yuvarlama etkinlikleridir. Rapor edilen yararları ise dil elevasyonunu, artikülatörlerin farkındalığını, dudak gücünü, dilin lateral hareketini, çene stabilizasyonunu, dil-dudak uyumunu, salya kontrolünü, velofarengeal kapanmayı ve emme yeteneğini sağladığıdır. Konuşma dışı oral motor egzersizlerin yararına ilişkin 10 çalışma incelenmiş ve 9’unun fayda sağlamadığı (Christensen & Hanson (1981); Gommerman & Hodge (1995);Colone & Forrest (2000); Occhino & McCane (2001); Abrahamsen & Flack (2002); Bush, Steger, Mann-Kahris, & Insalaco (2004); Roehrig, Suiter, & Pierce (2004); Guisti & Cascella (2005); Hayes et al. (In submission) ; sadece 1’inin fayda sağladığı(Fields & Polmanteer (2002)) ; ancak bunda da metodolojik hata olduğu tespit edilmiştir. (5)    Ruscello (2006) konuşma dışı oral motor  egzersizleri dil, dudak, ve çene hareketlerini içeren, güç artırıcı, kas tonunu geliştirici, hareketin ranjını artırıcı ve kas kontrolünü sağlayıcı etkinlikler olarak tanımlamıştır. Bu egzersizlerin kullanılıp kullanılmaması gerektiği konusunda uzlaşmazlıklar vardır. Araştırmalar kullanılması gerektiğini desteklememektedir. Ancak birçok klinisyen tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. (3)   Konuşma dışı oral motor egzersizlerin yararlı olmadığına ilişkin çalışmalar, fonolojik ve sesletim  problemleri olan çocuklarda motor konuşma gelişimi, kas hareketleri, kas gücü ve oral motor egzersizlerle sesletim arasındaki ilişki üzerine yapılmıştır. Lof ( 2007) konuşma dışı oral motor egzersizlerin kasları yeterince güçlendirmediğini, konuşma işlevlerini çok geliştirmediğini ileri sürmüştür. Dudak kas gücünün konuşmaya etkisini maksimum %10 -20 ve çene kas gücünün ise sadece %11-15 olduğunu ileri sürmüştür. Sonuç olarak Lof 7 yaş öncesi çocukların konuşma farkındalığı için yapılan bu egzersizleri bilişsel becerileri  yeterli düzeyde olamadığı için transfer edemediklerini rapor etmiştir.(3)   Moore& Ruark (1996) konuşma ile ilgili kas organizasyonu ile konuşma dışı davranışların spesifik ve birbirinden ayrı olduğunu bulmuşlardır. Konuşmayla, erken beliren çiğneme, emme gibi konuşma dışı davranışlar arasında hiçbir ilişki bulmamışlardır. Dolayısıyla konuşma dışı oral motor egzersizleri kullanmanın konuşma gibi kompleks davranışların gelişmesini sağlamadığını ileri sürmüşlerdir. Forrest(2002) ve Lof (2003;2006;2007) konuşmada ve konuşma dışı (çiğneme gibi) egzersizlerde aynı kaslar kullanılmasına rağmen, her aktivite için farklı hareket ettiğini ileri sürmüşlerdir. Konuşma dışı oral motor egzersizlerin ses üretiminde etkili olduğuna dair çok sınırlı sayıda kanıt bulunmaktadır. Davis& Velleman (2000) oral motor terapinin konuşma üretimini artırdığına dair hiçbir çalışma bulunmadığını ileri sürmektedirler. Bush, Stenger, Mann-Kahris, & Insalaco(2004) yaptıkları tek denekli çalışmada 9 yaşında bir erkek çocukta konuşma dışı oral motor egzersizlerin sesletimi geliştirip geliştirmediğine bakmışlar ve sonucunda bu egzersizlerin çocuğun sesletiminde hiçbir değişikliği sağlamadığını bulmuşlardır. (3)     Bir çok çalışma konuşma dışı oral motor egzersizlere karşı olmasına rağmen, klinisyenlerlerin bu egzersizleri neden hala kullandıkları sorusu akla gelmektedir. Oral motor egzersizlerin fonolojik sorunlarını ve sesletim sorunlarını iyileştirici bir etki olmamasına rağmen klinisyenlerde “ne olursa olsun kullan” anlayışı bulunmaktadır. Dahası dinamik sistemin prensiplerine dayanarak, konuşmada kullanılan hareket paternlerine karşıtlığa sebep olduğu için zararlı olduğu ileri sürülmüştür. Klinisyenler tarafından ileri sürülen diğer görüş “ Ne yapacağımı bilmediğim için başlangıç olarak kullanıyorum” görüşüdür. Bu da bize klinisyenlerin konuşma dışı oral motor egzersizleri, fonolojik ve sesletim bozukluğu olan çocuklarda ne yapacağını bilememe sonucu kullandıklarını göstermektedir. Bu bozukluklardan bazıları terapiye karşı direnç göstermekte, oral motor egzersizlerin başarı için mekanizma sağlayacağı ileri sürülmektedir. Buna rağmen konuşmadaki belirleyici bozukluklarda, konuşma dışı egzersizler başarı problemi belirlemede yararsız olmaktadır. Deneysel çalışmalar konuşma dışı davranışlarla konuşma üretimi arasında kolaylaştırıcı bir etki olmadığı sonucunu göstermiştir. Tüm bu verilere dayanarak oral motor egzersizlerin fonolojik ve sesletim sorunu olan çocuklar için, yasal terapi protokolün bir parçası olmaması gerekir. Bu aktiviteler kas güçsüzlüğü olan disartride respiratuar ve larengeal kontrolü sağlamak için kullanılabilir. Oral motor egzersizlerin konuşma edinimi için temel olarak kullanılamayacağı çok nettir. (4)   Sonuç olarak, Tüm bunlara dayanarak klinisyenler konuşma üretimini geliştirmek istiyorlarsa direkt olarak konuşmaya odaklanmalı; konuşmaya faydalı gibi görülen şeyler üzerinde durmamalıdırlar. Konuşma dışı oral motor egzersizler amaç olamaz. Konuşma terapisinde amaç; dil yuvarlama, güçlü artikülatörlere sahip olma, yanak şişirme veya çeneyi hareket ettirme olamaz. Amaç; anlaşılabilir konuşma üretmektir. Konuşma dışı oral motor motor egzersizlerin sesletimi kolaylaştırıcı bir katkısı olmadığı birçok çalışmada kanıtlanmıştır. Dolayısıyla herhangi bir kas güçsüzlüğü  problemi bulunmayan vakalarda bu tip egzersizlerin kullanılması gereksiz ve zaman kaybıdır.                   KAYNAKLAR       1 - HARDIN-JONES, M., CHAPMAN, K., & SCHERER, N. J. (2006, June 13). “Early intervention in children with cleft palate”. The Asha Leader, 11(8), 8-9, 32.   2 - KUMMER, A., W., (2001) , “ Cleft Palate & Craniofacial Anomalies- Effects On Speech and Resonans” , Thomson Learning Inc, San Diego, 462   3-     MUTTIAH, N., (2008), “ Controversial Therapy and Evidence-Based Practise: The Clinicians’ Perspective”, Thesis Submitted to the Graduate College of Bowling Gren State University, 3-6     4- FORREST, K., (2002),  “Are Oral-Motor Exercises Useful in The Treatment of Phonological / Articulatory Disorders?” Seminars in Speech and Language, 23, 15-25.     5- LOF,G.,L., (2006) “Logic, Theory and Evidence Against the Use of Non-Speech Oral Motor Exercises to Change Speech Sound Productions”, 2006 ASHA Convention Invited Presentation Friday, November 17


Yorumlar